長照險與失能險(舊名:殘扶險)
在台灣人口高齡化的趨勢下，長照需要的費用是許多人關注的議題。市面上常聽到長照險、失能險(舊名:殘扶險，2018年因不歧視原則刪除殘、廢等字眼)等名詞，有什麼不一樣?透過這篇來介紹。
長照險與失能險最大的差別在於理賠定義的不同
長照險的理賠，必須達到生理障礙六取三（不能自行穿衣、起居、行動、如廁、飲食、洗澡，六項中符合三項以上）或達到認知障礙三取二（無法分辨時間、場所、人物，三項中符合兩項以上）者得以申請理賠；失能險是以失能等級表1~11級的定義來理賠。下列分別就長照險與失能險個別解析。
長照險
長照險能不能理賠?需達生理障礙6取3 或 認知障礙3取2
1、生理功能障礙(6取3)：
被保險人經專科醫師，依照「巴氏量表」或「其他臨床專業評量表」判斷，在一定期間（最高不超過6個月），在「進食」、「平地行動」、「移位」、「如廁」、「沐浴」、「更衣」6項日常生活自理能力中，至少有3項以上未經他人協助下無法自行從事。但經專科醫師診斷判定前述生理功能障礙為終身無法治癒者，不受”一定期間”之限制
或
2、認知功能障礙 (3取2)
被保險人經由專科醫師的判定，超過一定期間（最高不超過6個月），仍然屬於持續失智狀態，且符合：
(1) 時間：無法分辨季節、月份、早晚時間等
(2) 場所：無法分辨自己的住居所或現在所在的場所
(3) 人物：無法分辨日常親近的家人或平常在一起的人
以上3項中，至少2項以上的分辨障礙，且依臨床失智量表（CDR）評估達中度（含）以上（即2分以上），或簡易智能測驗（MMSE）達中度（含）以上（即總分低於18分）。
長照險：生理功能障礙(６取３)於巴氏量表的定義為０～５分
長照險：認知功能障礙(３取２)於失智量表的定義為中度（２分）以上
長照險：認知功能障礙(３取２)於簡易智力測驗表的定義為總分低於１８分
長照險有什麼理賠項目？
１、一次性保險金：
免責期過後，符合生理功能（６取３）或認知功能（３取２）等長照狀態後，理賠一次性保險金，理賠金額視投保保額而定。例如原投保保額為５０萬，則理賠５０萬。前面提到免責期：是指保戶於契約有效期間內，經診斷確定符合長期看護狀態且持續一定期間後，才可獲得長期看護給付。目前長照險示範條款，免責期最高為６個月。
２、分期保險金：
持續符合生理功能（６取３）或認知功能（３取２）等長照狀態後，按期間給付分期保險金。此處所稱＂持續符合＂指每年需由醫師診斷後提出診斷文件證明仍符合長照狀態，才得以持續領取分期保險金。舉個例子，雖然我去年符合長照資格已理賠了保險金，但這期間我透過復健使身體狀況有進步，經醫生診斷已不符合生理功能６取３的長照狀態，所以今年的分期保險金將中止給付。
３、身故保費退還
長照險幾乎皆有身故保費退還機制，也就是俗稱的還本。於被保險人身故後將所繳的保費總額乘上1.06倍返還。
規劃長照險應注意什麼?
１、長照險的分期保險金是每年付還是每月付？給付的金額或期數是無上限還是有給付總額或期數的限制？這兩個點必須依照個人需求選擇適合自己的。
２、剛提到長照險次年度的分期保險金需由醫生診斷持續符合生理功能６取３或認知功能３取２者，才能繼續申領次年的分期保險金。然而儘管我的身體功能已從無法自己從事３項進步到２項，還是可能無法正常的上班。所以分期保險金的給付機制是在購買長照險之前必須謹慎思考的部分。
3、目前市面上的長照險幾乎為終身型保險，且幾乎都有身故保費退還的機制，也因此長照險的保費並不低。以40歲女性投保長照險，一次保險金約50萬、分期保險金每年給付約50萬最高給付16年加上身故保費退還為例，每年保費約需7萬多。終身、還本這兩個項目是長照險每年高保費的直接原因。在預算有限的情況之下，目前付出去的保費是否造成生活上的負擔？若真的有長照險需求，理賠金額是否符合想要的保障？這些都是在投保長照險前必須審慎評估的部分。
再來談失能險：
失能險
失能險怎麼理賠？依照失能等級表
失能等級表中對於失能的定義主要分為器官缺失以及器官功能障礙兩大類。例如少了手指頭、切除臟器屬於器官缺失；腳還在但沒有行動能力屬於功能障礙。接著依據器官缺失部位以及功能障礙的程度，將其分為１~１１個等級共７９項。例如呈現植物人狀態屬１級失能、一手拇指食指外任何兩指缺失屬１１級失能等共有７９種情況。
失能等級表：以神經功能障礙為例
失能險理賠失智症嗎?
常見的失智包含腦中風、腦缺氧等血管性的失智；阿茲海默症、帕金森氏症等退化型的失智或是上述以外其他型的失智。失能險和失智相關的論述主要在神經障害中中樞神經系統機能障害(請詳上表：失能等級表神經障礙），並透過註解(詳下表)定義，＂於審定精神障害等級，需經專科醫師透過智能評估表、失能評估表、 失智評估量表等診斷符合下列情況屬於第三級失能。前提在於中樞神經系統存在機能障害，醫生依據失智失能等評估表判定是否有失語、失認、失行或輕度麻痺等情況判定為第三級。有些退化型失智像是阿茲海默症、帕金森氏症在中期之前可能沒有明顯的神經障害症狀，在失能險的認定上就可能存在模糊空間。
失能險有什麼理賠項目？
失能險的理賠項目與長照險大同小異，一樣有一次性保險金與分期保險金，另外有些保險商品有身故保費退還、有些則無，需視條款而定。
１、一次性保險金：
剛提到失能的定義分為器官缺失與器官功能障礙兩大類。器官缺失這一點的定義很明確，缺失了就立即依照失能等級表判定理賠；而器官功能障礙這塊，有些條款會在備註中加註如果經過一段時間治療(六個月內)症狀仍固定，才啟動理賠標準，這屬於觀察期，和長照險中的免責期意義上是類似的；不過如果醫生立即判定無法回復並開立診斷證明書證明符合失能等級表１～１１級即理賠一次性保險金。理賠金額視投保保額對應失能等級１～１１級的比例為１００％～５％。例如投保保額為５０萬， 符合一級失能則理賠５０萬、符合１１級失能則理賠50萬ｘ５% = ２.５萬。
２、分期保險金：
目前市面上失能險的分期保險金只給付１～６級失能。有些商品１~６級失能的分期保險金的金額都相同不打折，舉個例子，假設失能險分期保險金保額是每個月２萬，不管今天是雙眼失明的1級失能或是失去了一隻腳踝符合6級失能，每月皆理賠２萬元；有些商品的理賠金則依失能比例理賠保額的１００％～５０％，也就是雙眼失明每月理賠2萬元，失去一隻腳踝屬６級失能，每月保險金２萬需乘上對應的失能比例５０%，所以每月分期保險金為１萬元。這個部分需將條款看清楚。
此處的分期金亦有月給或是年給，投保前需視自己的需求而定；和長照險不同之處在於，長照險次年度的分期保險金需由醫師判斷是否持續符合長照狀態，而失能險的分期保險金在條款上並沒有這樣規定。失能險還需特別注意是否有保證給付跟最高給付的條款。
什麼是保證給付?
保證給付就是分期保險金一定會給付的期數。例如條款中載明保證給付１８０個月，若被保險人已申領失能保險金，理賠到第１００個月身故了，剩下８０個月的分期保險金就會一次折現支付給被指定的家人(受益人)。這就是所謂的保證給付。這邊要特別提醒，保證給付一定是在失能險保險金已經啟動給付才有所謂保證給付。以這個的例子來說，如果被保險人突然出車禍死掉了，在出車禍之前他很健康沒有申領失能保險金，那這１８０個月的分期保險金就不會給付。前提在於在身故之前，失能保險金開始付了嗎？身故之前已經啟動給付失能保險金，才有所謂保證給付。
什麼是最高給付?
最高給付就是分期保險金最多會給付的限額或是期限。例如條款載明最高給付６００個月，假設被保險人已開始申領失能保險金，只要被保險人還生存，他的分期保險金最多可以領６００個月，這就是最高給付。
規劃失能險應注意什麼?
1、失能險這邊一樣要注意分期保險金是每年付還是每月付?再來剛提到的保證給付以及最高給付的條款是否符合自己的需求?
2、有無一次折現功能
有些失能險一旦啟動了理賠標準，可就保證給付的部分一次折現理賠。
3、還本與不還本
剛提到目前的長照險皆屬還本。失能險則有還本的或不還本的。以30歲女性為例，同一間公司的商品，同樣的保障內容，還本與不還本的每年保費比例約為2：1。是不是真的要選擇還本需要謹慎評估自己的預算、生活品質以及通膨因素。不過這邊還是要提醒，在選擇還本型的保險前，基本的保障必須先做足。
以上為長照險與失能險的介紹。